①姓
②名前
③出生国
④国籍
⑤居住国
⑥ペルーが経由地となる場合の最終目的地
⑦身分証明書の種類
パスポート／ID／通行許可書／その他
⑧パスポート番号
⑨生年月日
⑩性別（男／女）
⑪既婚／独身／その他
⑫職業
⑬滞在先
(個人宅／ホテル／ゲストハウス)
⑭交通手段
（空路／陸路／海路／川路）
⑮利用した交通手段名
⑯入国目的
(観光/訪問/商談/医療/仕事/その他)

①姓
②名前
③生年月日
④国籍
⑤身分証明書の種類
パスポート／ID／通行許可書／その他
⑥パスポート番号
⑦滞在中に使用した合計金額
（記入の必要なし）

税関申告書

①パスポート番号
（KA12345）
②国籍（日本）
③名前（あきら）
④姓（かとう）
⑤職業（学生）
⑥同行家族の人数（１）
⑦ペルーでの滞在先
⑧自国の住所
⑨滞在先ホテル
⑩経由地（アメリカ）
⑪旅行目的
観光／商談／留学／仕事
⑫滞在予定日数
⑬到着便名
⑭荷物数
⑮すべての荷物がありますか？
⑯US$10000以上の現金、小切手を持っていますか？(持っているならば詳細を記入して下さい)
⑰申告の必要な荷物がありますか？
⑱野生動物製品を持ち込みますか？
⑲商業活動を行う道具を持ち込みますか？
⑳非課税の手続きが必要となる荷物がありますか？

①署名
(パスポートと同じもの)
②日付